روزنامه شرق نوشت: در اتاقهای زایمان، گفتوگو فقط بر سر تولد نوزاد نیست؛ گاهی بر سر پول است؛ هزینههایی که از جیب بیماران میرود و دستمزدهایی که با زحمت پزشکان همخوانی ندارد.
هزینه زایمان در ایران، فراتر از تعرفههای رسمی، به تجربهای پرچالش برای پزشکان و خانوادهها تبدیل شده است. در حالی که بیمارستانهای دولتی بخش عمده هزینهها را تحت پوشش بیمه ارائه میدهند و دسترسی به خدمات تخصصی با تعرفههای کمتر ممکن است، در بخش خصوصی عددها به چندصد میلیون تومان میرسد و سهم واقعی پزشک از این مبلغ بخش کوچکی است.
شکاف میان تعرفههای رسمی و واقعیت اقتصادی، زمینهساز فشار مالی برای پزشکان و سردرگمی بیماران شده است؛ وضعیتی که در نهایت، برخی پزشکان را به پرداختهای خارج از تعرفه سوق میدهد و برخی دیگر را به مهاجرت یا ترک حرفه.
هزینه زایمان در بیمارستان های دولتی و خصوصی چقدر است؟
براساس تعرفههای رسمی سال ۱۴۰۳، هزینه زایمان در بیمارستانهای دولتی ایران همچنان فاصله قابلتوجهی با بخش خصوصی دارد. در این بیمارستانها، نرخها عمدتا تحت پوشش بیمههای پایه و تکمیلی هستند و هزینه نهایی برای بیماران به مراتب کمتر از مراکز خصوصی است.
بهطور میانگین، هزینه زایمان طبیعی در بیمارستانهای دولتی حدود ۲۵ میلیون تومان و سزارین حدود ۳۱ میلیون تومان برآورد میشود. این عددها بر پایه تعرفههای منتشرشده در وبسایت بیمارستانهایی مانند سیدالشهدای تهران است.
البته بیمههای درمانی معمولا بخش قابلتوجهی از این مبالغ را پرداخت میکنند و سهم پرداختی بیماران میتواند بسته به نوع بیمه و اتاق انتخابی، کمتر از نیمی از این مقدار باشد. در عین حال، امکانات رفاهی و سطح خدمات هتلینگ در بخش دولتی محدودتر است و در برخی موارد، بیماران برای استفاده از اتاقهای خصوصی یا خدمات ویژه، ناچار به پرداخت هزینههای اضافه میشوند.
در بخش خصوصی، هزینه زایمان بهطور چشمگیری بالاتر و بسته به نوع زایمان، پزشک و سطح هتلینگ متغیر است. طبق تعرفههای رسمی سال ۱۴۰۳ در بیمارستانهایی مانند آرش، بهارلو و شهریار تبریز، هزینه زایمان طبیعی بین ۵۰ تا ۱۸۰ میلیون تومان و زایمان سزارین بین ۱۴۵ تا ۳۰۰ میلیون تومان متغیر است.
در برخی موارد، مانند زایمان سزارین به همراه بستن لولههای رحم، هزینهها حتی تا ۳۵۰ میلیون تومان نیز میرسد. علاوه بر این، هزینه هتلینگ (اقامت در اتاقهای خصوصی) در بیمارستانهای خصوصی از ۵۰ تا ۹۰ میلیون تومان در نوسان است.
این اختلاف فاحش با بخش دولتی، به دلیل خدمات رفاهی بیشتر، تجهیزات مدرنتر و سطح بالاتر مراقبتهای قبل و بعد از زایمان است. با این حال، بسیاری از خانوادهها معتقدند هزینهها در برخی بیمارستانهای خصوصی از توان پرداخت اقشار متوسط فراتر رفته و بیمهها تنها بخش محدودی از این مبالغ را پوشش میدهند.
سهم و دستمزد پزشک از هزینه زایمان
با وجود هزینههای سنگین زایمان در سال ۱۴۰۳، سهم واقعی پزشک زنان از کل مبلغ پرداختی بیماران، چه در بخش دولتی و چه خصوصی، چندان چشمگیر نیست. طبق تعرفه رسمی وزارت بهداشت، دستمزد پزشک متخصص زنان برای انجام زایمان طبیعی معادل ۵۰ کا و برای سزارین ۴۰ کا تعیین شده است. از آنجا که ارزش هر «کا» در سال ۱۴۰۳ حدود ۱۰۱ هزار تومان است، مبلغ ناخالص دریافتی پزشک برای یک زایمان طبیعی حدود پنج میلیون تومان و برای سزارین حدود چهار میلیون تومان خواهد بود.
در بیمارستانهای دولتی، این ارقام معمولا بهصورت مستقیم از سوی بیمه به پزشک پرداخت میشود و سهم بیمار در حد فرانشیز ناچیز است. اما در بخش خصوصی، با اینکه هزینه زایمان ممکن است به چندصد میلیون تومان برسد، سهم پزشک از این مبلغ معمولا کمتر از ۱۰ درصد کل هزینه است.
بخش عمده هزینهها به خدمات بیمارستانی، تجهیزات اتاق عمل، بیهوشی، هتلینگ، پرستاری و مراقبتهای نوزاد اختصاص دارد. بسیاری از متخصصان زنان معتقدند با توجه به مسئولیت سنگین عمل زایمان، خطرات احتمالی و ساعات طولانی حضور در بیمارستان، این میزان دستمزد با واقعیت کار همخوانی ندارد.
گلایه پزشکان از تعرفه پایین سزارین
ستاره دهدشتی، متخصص زنان و زایمان، وضعیت پرداختها در بیمارستانهای دولتی را غیرمنطقی میداند.
به گفته او، دستمزد پزشکان برای انجام عملهایی با ریسک بالا مانند سزارین، بسیار پایین است و با هزینههای واقعی زندگی و تورم همخوانی ندارد. این موضوع باعث شده بسیاری از پزشکان، ازجمله خود دهدشتی، به دلیل شرایط اقتصادی و فشار مالی، مهاجرت کنند.
دهدشتی میگوید هزینه واقعی انجام عمل سزارین و زایمان، متناسب با تورم، باید بالا برود؛ زیرا پزشکان علاوه بر کار درمان، هزینههای مطب، تجهیزات، دستگاههای سونوگرافی و سایر ابزارهای تخصصی را نیز پرداخت میکنند: «مثلا یک دستگاه برای بیاختیاری ادرار حدود سه میلیارد تومان هزینه دارد. وقتی تعرفه پایین است و پزشک مجبور است وقت و انرژی زیادی صرف کند، دخل و خرج به هم نمیخورد».
او با مقایسه شرایط ایران و سایر کشورها توضیح میدهد که در کشورهای پیشرفته، بیمهها هزینه واقعی خدمات پزشکی را پرداخت میکنند و پزشکان مجبور به دریافت پول مستقیم از بیمار نیستند: «در آمریکا، ویزیت یک متخصص زنان حدود ۵۰۰ دلار است و بیمهها هزینه عمل را به پزشک پرداخت میکنند. در ایران چنین شرایطی وجود ندارد و دستمزدها بسیار پایین است».
دهدشتی تأکید میکند که فشار مالی و پایینبودن تعرفهها باعث میشود پزشکان یا مجبور به گرفتن پول از بیماران شوند یا به مهاجرت فکر کنند: «کسانی که نمیتوانند هزینهها را جبران کنند، مهاجرت میکنند. بعضیها هم از انجام درمان صرفنظر میکنند و وارد کارهای دیگر میشوند».
او همچنین به ریسک و مسئولیت سنگین پزشکان اشاره میکند: «اگر کوچکترین مشکلی برای مادر یا نوزاد پیش بیاید، پزشک مسئول است و حتی ممکن است تا پایان عمر ملزم به پرداخت دیه باشد. وقتی تعرفهها با واقعیت کار همخوانی نداشته باشد، طبیعی است که پزشکان دچار فشار شدیدی شوند».
در نهایت، دهدشتی معتقد است که مشکل اصلی، پایینبودن دستمزدها و تعرفههای پزشکی است و تا زمانی که این مشکل حل نشود، پرداختهای خارج از تعرفه و فشار بر پزشکان ادامه خواهد داشت.
۱۲ میلیون زیرمیزی برای زایمان
پایینبودن تعرفههای پزشکی و فشار ناشی از هزینههای اضافی، نهتنها پزشکان را در تنگنا قرار میدهد، بلکه خانوادهها و بیماران را نیز با شرایط پیچیدهای مواجه میکند. تجربه علی، ۳۷ساله و کارمند، نمونهای روشن از این وضعیت است.
او میگوید تا یک یا دو هفته قبل از زایمان همسرش، هیچ نشانهای از پرداختهای غیررسمی وجود نداشت و خودشان تا آن زمان چیزی درباره زیرمیزی نمیدانستند. روز آخر، هنگام مراجعه همسرش به پزشک، مطلع شدند که هزینهای خارج از تعرفه رسمی برای عمل زایمان در نظر گرفته شده است.
علی برای روشنشدن موضوع با منشی پزشک تماس میگیرد و متوجه میشود که این پرداخت مستقیم به پزشک تعلق دارد و شامل بیمه نمیشود. او توضیح میدهد که بعدا متوجه شده در مقایسه با سایر پزشکان، این مبلغ به نسبت مناسب بوده است. شنیده بود که در برخی بیمارستانهای تهران، پرداختهای غیررسمی تا ۷۰ میلیون تومان نیز میرسد و حتی بیمارستانها از این موضوع مطلعاند.
او تأکید میکند که فشار مالی این هزینهها و نگرانیهای روانی ناشی از آن، بخش مهمی از تجربه خانوادهها هنگام زایمان است. مجموع هزینه بیمارستان همسرش ۴۳ میلیون تومان شد و پزشک هم ۱۲ میلیون تومان، همان هزینه مجزا برای خودش را دریافت کرد؛ مبلغی که علی با قرضگرفتن از خانواده و دوستانش تأمین کرده بود.
سهم ۶ تا ۸ میلیونی پزشک از زایمان ۵۵ میلیونی
به گفته برخی پزشکان، شکاف میان تعرفه رسمی و فشار کاری بالا باعث شده تا گروهی از همکاران آنها به دریافت «پرداختهای غیررسمی» یا همان زیرمیزی روی بیاورند؛ اقدامی که از نظر قانونی تخلف است، اما در نبود سازوکار اصلاح تعرفه و پرداخت بهموقع حقالزحمه، به پدیدهای پنهان و فراگیر در زایشگاهها تبدیل شده است.
پریسا طاهرزاده، جراح و متخصص زنان و زایمان با فلوشیپ نازایی است. او از فشار اقتصادی سنگینی میگوید که پزشکان زنان در سالهای اخیر با آن روبهرو شدهاند؛ فشاری که به باور او، زمینهساز رشد پرداختهای غیررسمی میان برخی پزشکان شده است. با وجود اینکه خودش هیچگاه چنین پرداختی از بیماران دریافت نکرده، اما از ساختار ناعادلانه تعرفهها و تأخیر در پرداختها بهشدت گلایه دارد.
او میگوید بسیاری از همکارانش مانند او هیچ مبلغ اضافهای از بیماران نمیگیرند؛ نه برای زایمان، نه سزارین و نه جراحیهای دیگر، چه در بیمارستان دولتی و چه خصوصی. در بیمارستانهای خصوصی نیز رویههای کنترلی سختگیرانهتری اعمال میشود؛ مانند بیمارستان نیکان غرب که در دو سال اخیر از بیماران برگهای مبنی بر پرداختنکردن پول به جراح میگیرد.
به گفته طاهرزاده، این سازوکار باعث شده دریافت زیرمیزی عملا غیرممکن شود، مگر در مواردی که بیمار خود تمایل به پرداخت مبلغی اضافه داشته باشد.
به گفته او، با این حال، پزشکان در برابر این شفافیت، هزینه سنگینی میپردازند. او از دستمزدهای پایین جراحیها بهعنوان «اجحاف بزرگ» یاد میکند: «برای نمونه، در یک عمل سزارین که بیمار در بیمارستان خصوصی حدود ۵۵ میلیون تومان هزینه میکند، سهم پزشک تنها شش تا هشت میلیون تومان است. اگر هم پزشک بیمه تکمیلی بیمار را بپذیرد، همین مبلغ با چند ماه تأخیر پرداخت میشود». به گفته طاهرزاده، در این چرخه مالی، «پزشک همیشه زیانده است»؛ ساختاری که در آن بیمار راضی نگه داشته میشود، اما هزینه رضایت او از جیب پزشک پرداخت میشود.
به گفته این پزشک متخصص حوزه زنان، این وضعیت بهویژه زمانی بحرانیتر میشود که شکایتهای بیماران -حتی در مواردی بیمورد- افزایش مییابد و پزشکان در معرض پیگردهای سنگین قرار میگیرند.
طاهرزاده میگوید بسیاری از همکارانش در چنین شرایطی به این نتیجه رسیدهاند که انجام برخی عملها دیگر صرفه ندارد.
او بهعنوان نمونه از عمل هیستروسکوپی یاد میکند که ماه گذشته در یکی از بیمارستانهای خصوصی تهران انجام داده است؛ عملی که بیمار برای آن حدود ۲۷ تا ۳۰ میلیون تومان پرداخته، اما سهم پزشک از این مبلغ کمتر از هفت میلیون تومان و با چند ماه تأخیر بود. درحالیکه این جراحی، ریسک بالایی دارد و در صورت بروز عارضههایی مانند سوراخشدن رحم، ممکن است به بحرانهای جدی منجر شود.
طاهرزاده باور دارد که سیاستهای وزارت بهداشت در سالهای اخیر «به نفع بیماران و به زیان پزشکان» پیش رفته و هیچ حمایتی از جامعه درمانی در برابر فشارهای مالی و حقوقی صورت نگرفته است. او با وجود همه این نارضایتیها، هنوز خود را پایبند به اصول اخلاقی حرفهای میداند.
«زهرا» درباره تجربه خود و خانوادهاش از پرداختهای خارج از تعرفه در بیمارستان توضیح میدهد. او میگوید چند سال پیش، زایمان همسر برادرش در یک بیمارستان نیمهخصوصی انجام میشود و هزینه نهایی عمل سزارین حدود ۲۰ تا ۲۱ میلیون تومان بوده است. پیش از زایمان، پزشک خانواده با بیمار توافق میکند که مبلغی بهعنوان پرداخت مستقیم به او داده شود. این پرداخت حدود چهار میلیون تومان بود و به دلیل آشنایی قبلی پزشک با خانواده، کمتر از مبلغ معمولی که پزشکان عنوان میکنند، مطرح شده است.
او تجربیات مشابهی هم از چند جراحی دیگر در خانواده دارد. چندی پیش که یکی از اعضای خانوادهشان مجبور به عمل زانو شده، پزشک معالج شرط کرده که یک سکه بهار آزادی پیش از عمل برای او خریداری شود. آنها به هر زحمتی بود سکه را میخرند و جراحی انجام میشود.
زهرا همچنین تجربهای از پرداخت غیررسمی برای عمل چشم خود هم دارد. او میگوید سه سال پیش پزشک برای عمل چشم از او ۲۵ میلیون تومان نقد درخواست میکند و از او میخواهد این پول را به منشی تحویل دهد؛ منشی محل تحویل را مشخص میکند و زهرا پول را در دو نوبت تحویل میدهد. به گفته او، پزشک اعلام میکند در صورت پرداخت با کارت، مبلغ بیشتری (حدود ۱۰ میلیون تومان اضافه) دریافت میکند و میگوید مبلغ نقدی «بدون مالیات» است و در صورت پرداخت کارت، بیمار باید مالیات و هزینه بالاتری را تقبل کند. زهرا میگوید پس از این پرداخت، پزشک از او تعهد میگیرد که موضوع را رسانهای نکند.
ضرورت واقعیسازی تعرفهها
بابک شکارچی، معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی، پرداختهای غیررسمی در حوزه زایمان را نتیجه مستقیم فاصله میان تعرفه رسمی و واقعیت اقتصادی حرفه پزشکی میداند. به باور او، وقتی تعرفه واقعی خدمات درمانی تعیین نشده و دستمزد پزشک با مسئولیت و پیچیدگی کار همخوانی ندارد، نمیتوان انتظار داشت پدیدههایی مانند «زیرمیزی» شکل نگیرد.
شکارچی تأکید میکند که در بیمارستانهای خصوصی تهران، حتی برای افرادی که توان مالی بالایی دارند، سهم پزشک از هزینه کل زایمان محدود است.
او میگوید جراح در بیمارستانهای خصوصی معمولا اجازه دریافت مبالغ بسیار بالا ندارد و بررسیها نشان میدهد که حتی در بهترین مراکز، پرداختی به پزشک از سطح واقعی حرفهای او فاصله زیادی دارد.
این شکاف به معنای فشار مضاعف بر پزشکان است: «پزشکان در عمل مسئول جان مادر و نوزاد هستند و کوچکترین خطا میتواند پیامدهای شدید روحی، حرفهای و قانونی برای آنها داشته باشد».
او مقایسهای میان نظام سلامت و نظام آموزش و پرورش ارائه میدهد و میگوید همانطور که خانوادهها برای جبران ضعف مدارس دولتی به معلمان خصوصی مراجعه میکنند، در نظام درمان نیز بیماران برای اطمینان از کیفیت خدمات به پزشکانی مراجعه میکنند که حرفهایتر عمل میکنند.
شکارچی توضیح میدهد که مشکل نه در انگیزه پزشکان، بلکه در ساختار سیستم است: «پزشکان اصولا علاقهای به ارتباط مالی مستقیم با بیمار ندارند و ترجیح میدهند خدمات از مسیر بیمهها پرداخت شود. وقتی تعرفه واقعی نباشد و بیمه بهموقع مبلغ را پرداخت نکند، پزشک ناچار به تصمیمات دشوار میشود و در نهایت فشار اقتصادی از جیب او تأمین میشود».
او اضافه میکند کهعدم واقعیسازی تعرفهها در تمام رشتههای پزشکی دیده میشود و تنها محدود به حوزه زنان نیست. مثال میزند از جراح ارتوپد یا اعمال دیگر که در بخش دولتی با تعرفههای ناچیز مواجهاند و در بیمارستان خصوصی نیز سهم پزشک محدود است. نتیجه این شرایط، مهاجرت پزشکان به حوزههایی مانند جراحی زیبایی یا خدمات لوکس است که هم ریسک پایینتر و هم درآمد بالاتری دارند، درحالیکه سلامت عمومی جامعه آسیب میبیند.
او راهکار واقعی را اصلاح ساختار تعرفهها و حذف رابطه مالی مستقیم بین پزشک و بیمار میداند: «باید بیمهها وارد میدان شوند تا پزشک دیگر مجبور نباشد مستقیم از بیمار پول بگیرد. در بسیاری از کشورها، این ارتباط بهکلی حذف شده است. خدمات لوکس مثل جراحی زیبایی یا دندانپزشکی خاص، میتواند خارج از این چارچوب باشد، اما خدمات پایه باید تحت پوشش بیمه قرار گیرد و هیچ مبلغی مستقیم از بیمار دریافت نشود».
شکارچی همچنین تأکید میکند که بیشتر پزشکان، بهویژه در حوزه زنان، درستکارانه عمل میکنند و درصدی که تخلف دارند، بسیار کم است: «بیش از ۹۰ درصد پزشکان ما کارشان را درست انجام میدهند. مشکل واقعی از ساختار سیستم است، نه از پزشکان».